申请人信息 | 公民 | 姓名 |
| 工作单位 |
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证件名称 |
| 证件号码 |
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联系电话 |
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联系地址 |
| 邮政编码 |
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法人/其他组织 | 名称 |
| 组织机构代码 |
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法人代表 |
| 联系人姓名 |
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联系人电话 |
| 传真 |
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联系地址 |
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所需信息情况 | 所需信息的内容描述： | ||||||
所需信息用途 |
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| 是否申请减免费用
□ 不申请 □ 申请。请提供相关证明 | 所需信息的指定提供方式（可多选）
□ 纸面 □ 电子邮件 | ||||||
| □ 若本部门无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 | 获取信息的方式（可多选）
□ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 | ||||||
申请人签名或盖章 |
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申请时间 | 年月日 | ||||||
